Protocolos de diagnóstico acelerado basados en troponina de alta sensibilidad en el diagnóstico del dolor torácico: una revisión sistemática / Accelerated Diagnostic Protocols Based on High-Sensitivity Troponin in the Diagnosis of Thoracic Pain: A Systematic Review

RESUMEN Introducción: Los protocolos de diagnóstico acelerado de dolor torácico, con el avance de la troponina de alta sensibilidad, permiten identificar a los pacientes que ingresan al servicio de urgencias con dolor torácico de bajo riesgo para un evento cardiovascular adverso mayor, que podrían ser dados de alta de forma temprana y segura, con ahorro de tiempo y recursos. Objetivo: Evaluar ensayos clínicos que utilicen protocolos de diagnóstico acelerado basados en troponina de alta sensibilidad. Material y métodos: se realizó una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados que evaluaran protocolos de diagnóstico acelerado basados en troponina de alta sensibilidad en los servicios de urgencias, en las bases de datos MEDLINE/Ovid, Cochrane y EMBASE utilizando los criterios de evaluación del manual Cochrane y la estrategia PRISMA Resultados: Tras una tamización de 3509 estudios se incluyeron 5 ensayos clínicos que incluyeron 1513 pacientes; se identificaron 409 (27%) altas tempranas, el 91% para el protocolo 0/3 h ESC, 72% para el 0/1 h, 48% para el EDACS, 40% para el HEART, 19 y 32% para ADAPT y 8 y 18% para el cuidado usual. El valor predictivo negativo fue alto, en un rango de 99,1 al 100% La duración media de la estancia hospitalaria fue más baja para los protocolos 0/1 h y 0/3 h ESC, con 4,6 y 5,6 horas respectivamente. Conclusiones: Los protocolos de diagnóstico acelerado en dolor torácico que implementan el uso de troponina de alta sensibilidad permiten lograr alta proporción de altas tempranas con baja tasa de eventos cardiovasculares mayores, con disminución del tiempo de estancia y recursos consumidos.

ABSTRACT Background: Accelerated diagnostic protocols for chest pain, with the advancement of high-sensitivity troponin, make it possible to identify patients admitted to the emergency department with chest pain and low risk for a major adverse cardiovascular event, who could be discharged immediately, early and safely, saving time and resources. Objective: The aim of this study was to assess clinical trials using accelerated diagnostic protocols based on high-sensitivity troponin. Methods: A search of randomized clinical trials evaluating accelerated diagnostic protocols based on high-sensitivity troponin in emergency services was carried out in MEDLINE/Ovid, Cochrane and EMBASE database, using the assessment criteria of the Cochrane manual and the PRISMA strategy. Results: After screening 3509 studies, 5 clinical trials, including 1513 patients, were analyzed. Early discharges were identified in 409 (27%) of patients, in 91% of cases for ESC 0/3-h protocols, 72% for 0/1-h, 48% for EDACS, 40% for HEART, 19% and 32% for ADAPT and 8% and 18% for standard care protocols. The negative predictive value was high, in the 99.1-100% range. Mean length of hospital stay was lower for the 0/1-h and ESC 0/3-h protocols, with 4.6 and 5.6 hours, respectively. Conclusions: Accelerated diagnostic protocols in chest pain using high-sensitivity troponin allow a higher proportion of early discharges with a low rate of major cardiovascular events, with reduction in length of hospital stay and resources used.

Prevalencia de fibrilación auricular en pacientes hospitalizados por Medicina interna / Prevalence of atrial fibrillation in patients admitted by Internal Medicine

Resumen Introducción: La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en el mundo y conlleva importantes consecuencias clínicas. Sin embargo, son pocos los datos de prevalencia o incidencia en Latinoamérica, específicamente en Colombia. Métodos: Estudio de corte transversal en el que se revisaron las historias clínicas electrónicas de pacientes hospitalizados por Medicina interna en el año 2016 en tres hospitales universitarios de Colombia, excluyendo pacientes de la Unidad de Cuidado Intensivo o que tenían soporte vasoactivo/inotrópico. Se calculó prevalencia global y por grupos de edad; además, se estimó la diferencia de prevalencias entre grupos etarios mediante el cálculo de la razón de prevalencias. Resultados: Se evaluaron 6.882 historias clínicas; se encontró una prevalencia global de fibrilación auricular de 4,8% (331 pacientes), más alta en mujeres (2,64%). La mediana de edad global fue 65 años con un rango intercuartílico (RIC) entre 49-78; para los pacientes con fibrilación auricular fue de 79 años (RIC 71-86). El 93,96% de los casos tenían una o más comorbilidades asociadas y, de éstas la más frecuente fue la hipertensión arterial crónica, con un 74,32%. Al pasar los 70 años, aumentó la prevalencia de fibrilación auricular 3.3 veces en comparación con los menores de este rango (razón de prevalencias 3.3). Conclusiones: La fibrilación auricular en las tres instituciones estudiadas, tiene una prevalencia global del 4,8%, y aumenta 3.3 veces al pasar los 70 años, hecho que demuestra que en Colombia esta enfermedad crece a mayor rango etario, datos útiles para sustentar políticas de tamizaje, que mejoren la calidad y el cubrimiento en salud.

Abstract Introduction: Atrial fibrillation is the most common arrhythmia in the world, and has significant clinical consequences. However, there are few data on the prevalence or incidence in Latin America, particularly in Colombia. Methods: A cross-sectional study was performed, in which a review was made of the computerised clinical records of patients admitted by Internal Medicine into three University Hospitals in Colombia. Patients admitted to Intensive Care or had vasoactive/ inotropic support were excluded. The overall prevalence was calculated, as well as by age group. The difference in prevalence between age groups was also calculated using the prevalence rates. Results: A total of 6,882 clinical records were reviewed, finding an overall prevalence of atrial fibrillation of 4.8% (331 patients), and was higher in women (2.64%). The overall median age was 65 years with an interquartile range (IQR) between 49 and 78 years. This increased to 79 years (IQR 71-86) for patients with atrial fibrillation. One or more associated comorbidities were found in 93.96% of cases, and of these the most common was chronic arterial hypertension in 74.32%. At greater than 70 years, atrial fibrillation increased 3.3 times more compared to those below this age range (prevalence ratio, 3.3). Conclusions: Atrial fibrillation in the three sites studied had an overall prevalence of 4.8%. This increased by 3.3 times in those patients over 70 years-old. This fact shows that the disease increases with increased age, making this useful data to maintain a screening policy that could improve health quality and coverage in Colombia.

Calidad de la atención de los síndromes coronarios agudos: implementación de una ruta crítica / Quality of care in acute coronary syndromes: a critical path implementation

Antecedentes: En los últimos años se han realizado avances importantes en el manejo del síndrome coronario agudo, lo cual se ha traducido en una disminución de la mortalidad en este grupo de pacientes. Objetivo: Describir los resultados de la implementación de una ruta crítica para el manejo de los síndromes coronarios agudos en el Servicio de Urgencias del Hospital San José de Bogotá, entre el 1 de marzo de 2012 y el 28 de febrero de 2013. Métodos: Se realizó un estudio observacional descriptivo prospectivo. La ruta crítica fue estructurada mediante el consenso de los servicios de Medicina Interna, Urgencias y Cardiología, para ser aplicada en las primeras 24 horas del tratamiento del paciente con síndrome coronario agudo definitivo. Resultados Se reclutaron 156 pacientes, de los cuales 25 correspondieron a síndrome coronario agudo con elevación del ST y 131 a síndrome sin elevación del ST. De los síndromes coronarios agudos con elevación del ST el 96% fue sometido a alguna estrategia de reperfusión; 2 (9,5%) pacientes fallecieron. En cuanto al síndrome coronario agudo sin elevación del ST, 33 (25,1%) pacientes presentaron infarto, 98 (74,9%) angina inestable, y 4 (3,2%) fallecieron. El uso de aspirina, betabloqueador, estatina e inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina II durante las primeras 24 horas fue superior al 90% en toda la muestra. Conclusiones: Se alcanzó un nivel superior de cumplimiento de las medidas de desempeño de la atención de los síndromes coronarios agudos después de la implementación de una ruta crítica.

Background: In recent years there have been important advances in acute coronary syndrome (ACS) management, which translates into a drop in mortality in this group of patients. Objective: To describe the results of the implementation of a critical path for the management of ACS, at the emergency service of the Hospital San José in Bogotá, between March 1st, 2012 and February 28th, 2013. Methods: A prospective descriptive observational study was carried out. The critical pathway was structured upon consensus among the services of internal medicine, emergency, and cardiology. This pathway was structured to be applied within the first 24 hours of the patient's treatment with the final ACS. Results: 156 patients were selected, 25 had ST segment elevation ACS and 131 had ACS non-ST segment elevation. 96% of ST segment elevation ACS underwent some reperfusion strategy, 2 (9.5%) patients died. As far as non-ST segment elevation ACS patients are concerned, 33 (25.1%) patients exhibited infarction and 98 (74.9%) unstable angina, with a mortality of 4 (3.2%) patients. The use of aspirin, betablockers, statin, and ACEI or ARA II during the first 24 hours was above 90% in the totality of the sample. Conclusions: It is demonstrated that a higher level of fulfillment is achieved for the performance measures for ACS care upon a critical pathway implementation.

Redes neuronales en el diagnóstico del infarto agudo de miocardio / Neural networks for the diagnosis of acute myocardial infarction

Introducción; El infarto agudo de miocardio representa la primera causa de muerte no trasmisible en el mundo. Una de las herramientas que sirven como soporte a las decisiones en su diagnóstico son las redes neuronales, de las cuales se ha demostrado un buen nivel de precisión. Métodos; Se realizó el entrenamiento y la prueba de varias redes neuronales, con diferentes arquitecturas para el diagnóstico del infarto, a partir de los datos de la escala de clasificación de la probabilidad de angina de Braunwald en un grupo de pacientes que ingresaron por dolor torácico al servicio de urgencias del Hospital San José de Bogotá. Resultados; Se generaron 40 redes que fueron probadas en 5 experimentos de los cuales se obtuvo mayor precisión diagnóstica con el modelo de 5 entradas electrocardiográficas más troponina, aunque el mejor valor predictivo negativo se alcanzó en el modelo con 10 variables clínicas, electrocardiográficas y troponina. Varias de las redes diseñadas tuvieron una sensibilidad y una especificidad del 100%. Se requiere un estudio de validación para comprobar estos hallazgos. Conclusiones; Con los resultados encontrados para las redes neuronales en la literatura y en este estudio se puede considerar el uso de esta estrategia de inteligencia computacional en la práctica.

Introduction; Myocardial infarction represents the leading cause of death by a noncommunicable disease worldwide; one of the tools that serve as decision support for establishing a diagnosis are neural networks. They have been shown to have a good level of accuracy. Methods; Training and testing of several neural networks was performed with different architectures for the diagnosis of the myocardial infarction in a group of patients admitted with chest pain emergency room in the Hospital de San José, Bogotá. This was carried out according to data from the incidence scale of Braunwald's classification of unstable angina. Results; Forty networks were generated and tested in five experiments obtaining an accurate diagnostic with the electrocardiographic pattern of five entries and troponin. The negative predictive value was 100% in the model with ten clinical variables, electrocardiogram and troponin. Some of the designed networks had a sensitivity and specificity of 100%. A validation study to verify these findings is required. Conclusions; With the results found for neural networks in the literature and in the present study, we should consider the practical use of this computational intelligence strategy in daily practice.

Estructuración e implementación de una ruta crítica para el manejo de pacientes con síndrome coronario agudo en el Servicio de Urgencias del Hospital San José de Bogotá / Structuring and implementation of a critical pathway for the management of patients with acute coronary syndrome in the Emergency Department of San José Hospital in Bogotá

Introducción: el síndrome coronario agudo es una patología de alto impacto clínico en nuestro medio y en el mundo. A pesar de la evidencia de un número de medidas que benefician el resultado de estos pacientes, se ha demostrado que su utilización no es la mejor. Una de las estrategias diseñadas para mejorar esta situación, es la utilización de las rutas críticas (critical pathways), que consisten en una secuencia óptima y guiada por tiempo de intervenciones realizadas por los miembros del equipo de salud, para un diagnóstico o procedimiento particular, con el objetivo de minimizar retrasos, mejorar la utilización de recursos y maximizar la calidad del cuidado de la salud. Métodos: como parte de un proceso de mejoramiento de la calidad de la atención, se decidió realizar la estructuración e implementación de una ruta crítica en el manejo del síndrome coronario agudo durante las primeras 24 horas de atención. Para su realización se tuvo en cuenta la información observada en la literatura luego de una revisión amplia del tema. Resultados: posterior al proceso de diseño, divulgación y concertación con los servicios implicados en el manejo de los eventos coronarios, y con base en las guías institucionales, se estructuró una ruta crítica que consta de tres documentos: el primero para la evaluación inicial del dolor torácico, el segundo para el manejo de los eventos coronarios con elevación del segmento ST y el tercero para eventos coronarios sin elevación del segmento ST. Conclusiones: las rutas críticas se han posicionado en el mundo como herramientas que impactan en un alto grado la calidad de la atención de los pacientes con síndrome coronario agudo, ya que minimizan los retrasos, optimizan la utilización de los recursos y controlan las variaciones de dicha atención. Se describe la estructuración e implementación de una ruta crítica para el manejo de estos pacientes en un hospital de cuarto nivel en Colombia.

Introduction: acute coronary syndrome is a disease with high clinical impact on our environment and the world. Despite the evidence of a number of measures that benefit the outcome of these patients, it has been shown that its use is not the best. One of the strategies designed to improve this situation is the use of critical pathways, which consist of an optimal sequence guided by time of interventions performed by members of the health team for a particular procedure or diagnosis, in order to minimize delays, improve the utilization of resources and maximize the quality of health care. Methods: as part of a process of improvement of the quality of care, we decided to perform the structuring and implementation of a critical pathway in the management of acute coronary syndrome during the first 24 hours of care. To achieve this, we took into account the data observed in the literature after an extensive revision of the topic. Results: posterior to the design process, disclosure and agreement with the departments involved in the management of coronary events, and based on institutional guidelines, we structured a critical pathway consisting of three documents: the first for the initial chest pain assessment, the second for the management of coronary events with ST segment elevation and the third for coronary events without ST segment elevation. Conclusions: critical pathways have been positioned in the world as tools that highly impact the quality of care of patients with acute coronary syndrome, as they minimize delays, optimize the use of resources and control variations of such attention. We describe the structuring and implementation of a critical pathway for the management of these patients in a fourth-level hospital in Colombia.